sluit venster

Log in

Gebruikersnaam Wachtwoord Gebruikersnaam en/of wachtwoord vergeten? Gebruikersnaam en wachtwoord aanvragen

Zoek in de HOVON website

Folliculair lymfoom

Versie 1.0 feb 2011
 
HOVON Studies:
1e lijn: momenteel geen studie
2e,3e,4e lijn: HOVON 110 (start juni 2011)
 
Folliculair lymfoom, histologische gradering en transformatie
Voor het stellen van de diagnose folliculair lymfoom is in het algemeen een naaldbiopt onvoldoende, en wordt bij voorkeur een hele klier verwijderd. Het histologisch graderen van het FL (graad 1-3, op basis van het aantal blasten per high power field) wordt door veel pathologen beschouwd als subjectief en is derhalve enigszins omstreden. FL graad 3, en dan in het bijzonder graad 3b (hierbij wordt nog wel een folliculaire opbouw herkend, maar worden ook solide velden met blasten gezien), wordt behandeld als DLBCL. Dit geldt ook als sprake is van transformatie naar diffuus grootcellig lymfoom. Bij twijfel c.q. discrepantie tussen klinisch gedrag en histologie verdient het aanbeveling om een nieuw biopt te nemen (eventueel op geleide van een PET-scan). Bij transformatie is er tevens een rol voor autologe SCT. Voor behandeling van FL graad 3(b) wordt verwezen naar de aanbevelingen voor DLBCL. De nu volgende aanbevelingen betreffen graad 1/2 (3a) FL.
 
Stadiering
Standaard dienen een CT hals/thorax/abdomen en een cristabiopt te worden verricht. Hoewel de meeste FL FDG-avide zijn, is de meerwaarde van het doen van een PET-scan bij FL vooralsnog niet aangetoond. Een PET scan kan overwogen worden als vermoed wordt dat er sprake is van stadium I/II, en in opzet curatieve IF-RT wordt overwogen (met als doel lokalisaties elders zoveel mogelijk uit te sluiten). Ook kan de PET scan behulpzaam zijn bij het kiezen van de plaats waar een klier verwijderd moet worden, bv. bij vermoeden van transformatie.

Risico indeling
Voor risico indeling van FL wordt de FLIPI gebruikt (Follicular Lymphoma International Prognostic Index)1. Deze is gebaseerd op 5 prognostisch ongunstige factoren:
 
 
Prognostische factor
Aantal punten
Leeftijd > 60 jaar
1
Stadium III/IV
1
Aantal klierstations > 4
1
LDH > ULN
1
Hb < 7.5 mmol/l
1
 
 
Hoewel deze index werd ontwikkeld op een cohort patiënten dat niet met rituximab werd behandeld, is inmiddels duidelijk geworden dat deze ook in het rituximab-tijdperk nog onderscheidend is2,3.  De volgende klierstations worden onderscheiden: cervicaal, axillair, mediastinaal/hilair/retrocruraal; para-aortaal/parailiacaal; coeliacus/mesenteriaal; inguinaal/femoraal; epitrochleair; popliteaal (figuur 1).
 
FLIPI
Risk group
Number of factors
% of patients
5 yr OS %
10 yr OS %
RR
Low
0-1
36
90.6
70.7
1.0
Intermediate
2
37
77.6
50.9
2.3
High
3-5
27
52.5
35.5
4.3
n=1795; survival data van voor rituximab-tijdperk.
 

Behandeling
Initiële behandeling buiten studie verband
St. I
St. II beperkt
Alle leeftijden
IF-RT 36 Gy
 
St.(II), III-IV
Alle leeftijden,
asymptomatisch
Wait and see
 
Alle leeftijden,
Behandelindicatie*
8 x R-CVP (bij hoge FLIPI (3-5) kan 6x R-CHOP worden overwogen), gevolgd door rituximab onderhoudsbehandeling gedurende 2 jaar#
 
Oudere patiënt, R-CVP niet haalbaar
Chloorambucil + rituximab
 
* Een behandelindicatie ontstaat o.a. als er sprake is van B-symptomen,
   organomegalie, hinderlijke (bulky) lymfadenopathie, (dreigende)
   obstructie van bv. urine- of galafvloed door lymfadenopathie, en/of
   beenmergverdringing
# De PRIMA studie4 laat een significant voordeel in progressievrije overleving
   zien voor de patiënten die zijn behandeld met rituximab onderhouds-
   behandeling gedurende 2 jaar. In deze studie werd rituximab elke 2 maanden
   gegeven, terwijl dit in de recidiefsetting (EORTC studie)5 elke 3 maanden werd
   gegeven. Er zijn geen studies gedaan waarin deze verschillende schema's met
   elkaar zijn vergeleken.
 
 
1e recidief na (immuno)chemotherapie
  • De behandeling is afhankelijk van de tot dan toe gegeven behandelingen. Bij lange responsduur kan eventueel het tot dan toe meest succesvolle regime opnieuw gegeven worden (cave cumulatieve dosis anthracyclines). Indien patiënten een recidief/progressie krijgen tijdens of binnen 6 maanden na rituximab-bevattende immunochemotherapie of onderhoudsbehandeling worden zij beschouwd als rituximab-refractair. In hoeverre het dan zinvol is om een volgend chemotherapie regime te combineren met rituximab of een andere monoclonale antistof, is onduidelijk.
  • 6x R-CHOP of 6x R-F(C), in geval van CR/PR gevolgd door rituximab onderhoudsbehandeling (elke 3 maanden gedurende maximaal 2 jaar).5
  • Bij geringe tumorlast en contra-indicaties voor chemotherapie kan rituximab monotherapie overwogen worden.
 
2e en volgende recidieven
  • De behandeling is afhankelijk van de tot dan toe gegeven behandelingen. Bij lange responsduur kan eventueel het tot dan toe meest succesvolle regime opnieuw gegeven worden (cave cumulatieve dosis anthracyclines). NB patiënten die een recidief/progressie krijgen tijdens of binnen 6 maanden na rituximab-bevattende immunochemotherapie of onderhoudsbehandeling worden beschouwd als rituximab-refractair. In hoeverre het dan zinvol is om een volgend chemotherapie regime te combineren met rituximab of een andere monoclonale antistof, is onduidelijk.
  • Bij een jonge patiënt, zeker bij korte responsduur op eerdere immunochemotherapie: overweeg allogene SCT
  •  Andere opties (in willekeurige volgorde) zijn:
o       behandeling in fase I/II studies
o       2x2 Gy radiotherapie op symptomatische gebieden
o       Monoclonale antistof monotherapie (rituximab, andere MoAb in studieverband)
o       radioimmunotherapie (Zevalin)
o       andere 2e/3e lijns regimes kunnen zijn: (R)-PECC, (R)-DHAP-VIM-DHAP, eventueel gevolgd door autologe SCT om de responsduur te verlengen.
o       op dit moment is bendamustine nog niet geregistreerd in Nederland. Registratie wordt verwacht in 2011.
 
Referenties
  1. P. Solal-Celigny et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index. Blood 2004;104:1258-1265.
  2. R. Marcus et al. Phase III study of R-CVP compared with cyclophosphamide, vincristine, and prednisone alone in patients with previously untreated advanced follicular lymphoma. J Clin Oncol 2008; 28:4579-4586
  3. C. Buske et al. The Follicular Lymphoma Internation Prognostic Index (FLIPI) separates high-risk from intermediate- or low-risk patients with advanced-stage follicular lymphoma treated front-line with rituximab and the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone (R-CHOP) with respect to treatment outcome. Blood 2006;108:1504-1508.
  4. G.A. Salles et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet 2011;377:42-51.
  5. M.H. van Oers et al. Rituximab maintenance treatment of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin's lymphoma: long-term outcome of the EORTC 20981 phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 2010; 28:2853-2858.
 

 

 

 Figuur 1. Klierstations FLIPI