sluit venster

Log in

Gebruikersnaam Wachtwoord Gebruikersnaam en/of wachtwoord vergeten? Gebruikersnaam en wachtwoord aanvragen

Zoek in de HOVON website

De medische informatie op deze pagina is afkomstig uit het Handboek Hematologie, uitgegeven door De Tijdstroom uitgeverij.

© De Tijdstroom uitgeverij, 2008

NHL (Non-Hodgkin Lymfoom)

 

Uit het Handboek Hematologie, Hoofdstuk 29: Non-hodgkinlymfomen:

 

1. Inleiding

3. Folliculair lymfoom

7. Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)   

 


naar boven

1. Inleiding

 

De non-hodgkinlymfomen (NHL) vormen de grootste groep maligniteiten (40-50%) binnen het scala van hemato-oncologische aandoeningen. De meest recente classificatie van NHL (WHO) vermeldt ongeveer vijftig verschillende klinisch-pathologische entiteiten, die hun oorsprong vinden in hetzij B- hetzij T-lymfocyten, die in verschillende fasen van differentiatie maligne kunnen ontaarden.

 

 

 

 

 

De meeste vormen van NHL ontstaan in B-lymfocyten (90%) en slechts een beperkt percentage is van T-celorigine (in Nederland ongeveer 10%). Het merendeel van de NHL’s (65%) ontstaat in een lymfeklier (nodaal NHL), terwijl 35% een extranodale oorsprong heeft, met name in de tractus digestivus (50% van alle extranodale NHL’s) en voorts in elk ander denkbaar orgaan in het lichaam (primair centraalzenuwstelsellymfoom, urogenitale, mamma-, bot- en huidlymfomen, enzovoort). NHL is bij uitstek een systeemziekte, waarbij in de meeste patiënten niet alleen multipele lymfeklieren, maar vaak ook niet-lymfatische organen zijn aangetast (beenmerg, bloed, lever, longen, enzovoort). Hierop zijn maar enkele uitzonderingen zoals sommige primaire huidlymfomen en het primaire lymfoom van het CZS. Nadat de diagnose door de patholoog op een chirurgisch lymfeklierbiopt is gesteld, dient uitvoerig stageringsonderzoek plaats te vinden om het juiste stadium van de ziekte vast te stellen (stadium I-IV; zie verder). Bij de meeste patiënten heeft de ziekte zich niet beperkt tot één lymfeklierstation, maar zijn meerdere klieren aangetast en ook vaak niet-lymfatische organen. Systemische behandeling met chemotherapie en/of immunotherapie is dan ook vrijwel altijd geïndiceerd. De meest optimale behandeling wordt gekozen op basis van de agressiviteit van het lymfoom (indolent zoals de folliculaire lymfomen; agressief zoals het diffuus grootcellig B-cellymfoom), het stadium waarin de ziekte zich presenteert en de prognostische index welke – zo mogelijk – bij diagnose wordt vastgesteld aan de hand van een aantal klinische parameters, welke verder in dit hoofdstuk meer in detail zullen worden besproken. De rol van radiotherapie is beperkt.

De afgelopen decennia is stap voor stap winst geboekt bij de classificatie en behandeling van NHL. Momenteel kunnen meer dan de helft van de patiënten met agressieve lymfomen worden genezen; voor de indolente lymfomen is voor veel patiënten nog geen curatie haalbaar, maar wordt toch een mediane overleving van acht à tien jaar bereikt. Deze ‘omkering’ van de overlevingsresultaten door de verbeteringen in therapie laten overigens zien dat de termen indolent en agressief zo min mogelijk moeten worden toegepast en elk lymfoom als aparte entiteit moet worden beoordeeld.

In dit hoofdstuk zullen, na enkele epidemiologische gegevens, achtereenvolgens de etiologie, diagnostiek, klinische presentatie, therapie en prognose van de meest voorkomende subtypen NHL worden besproken. 

 


 

Non-hodgkinlymfomen zijn bijna altijd gedissemineerd, er zijn maar enkele uitzonderingen.

 


 


naar boven

3. Folliculair lymfoom

 

Het folliculair lymfoom representeert in Nederland ongeveer 20-30% van alle NHL’s. In 90% van de patiënten is de ziekte ten tijde van de diagnose uitgebreid uitgezaaid (stadium III of IV; zie verder); bij 55% van de patiënten is het beenmerg geïnfiltreerd.

 

3.1 Pathologie

Het folliculaire lymfoom betreft een lymfoom waarin de tumorcellen in kiemcentra gelegen zijn, dat wil zeggen dat naast de tumorcellen ook andere cellen zoals folliculaire dendritische reticulumcellen en kiemcentrum-specifieke T-cellen aanwezig zijn. Kiemcentra vormen een uiterst belangrijke schakel in de ontwikkeling van B-cellen (figuur 29.1). De tumorcellen worden centroblasten en centrocyten en soms ook immunoblasten genoemd. Dit zijn cellen die dus ook in een normaal kiemcentrum aanwezig zijn. De meeste van deze lymfomen brengen kiemcentrumspecifieke markers tot expressie, zoals het membraaneiwit CD10 (een alias is CALLA), een ectopeptidase waarvan de functie in B-cellen nog niet is opgehelderd. Daarnaast is er het kerneiwit bcl6, een specifieke transcriptionele repressor van genen, noodzakelijk voor de inductie en de instandhouding van kiemcentra. Het bcl6-eiwit speelt waarschijnlijk ook een rol bij de vorming van de somatische hypermutaties die noodzakelijk zijn voor de affiniteitsmaturatie van B-cellen in het kiemcentrum, alsmede de inductie van immunoglobuline klasse switching van IgM naar IgG enzovoort.

 

 

 

De meerderheid van de folliculaire NHL wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van de chromosomale translocatie t(14;18)(q32;q21), zie figuur 29.2. Deze translocatie ontstaat tijdens de fysiologische immunoglobulinegenherschikkingen (VDJ-recombinaties) in voorloper-B-cellen in het beenmerg. Deze translocatie leidt tot een (constitutieve) activatie van het BCL2-gen, dat codeert voor een van de belangrijkste anti-apoptotische eiwitten in de intrinsieke apoptosepathway. Terwijl normale circulerende naïeve en geheugen-B-cellen dit eiwit van nature tot expressie brengen wordt dit in normale kiemcentra tijdens het proces van de affiniteitsmaturatie uitgeschakeld om een negatieve selectie van B-cellen met lage affiniteit voor een antigeen mogelijk te maken. B-cellen met deze translocatie en constitutieve bcl2- eiwitexpressie worden daarentegen in het kiemcentrum niet meer negatief geselecteerd en hebben een overlevingsvoordeel ten opzichte van de normale cellen. Dit verklaart waarom het ongecompliceerde folliculaire lymfoom zich als een indolente tumor gedraagt. Interessant is dat deze translocatie t(14;18) ook in vrijwel alle normale individuen zonder maligne lymfoom voorkomt, waarbij deze translocatie hooguit soms een zogenoemd ‘in-situ folliculair lymfoom’ veroorzaakt. Dit is voor de patholoog en clinicus een erg verwarrende bevinding en te vergelijke met andere ‘incidentomen’. Dit betekent overigens biologisch gezien wel dat additionele (genetische?) veranderingen noodzakelijk zijn om een klinisch relevant folliculair lymfoom te doen ontstaan.

 

 

Ongeveer 75% van alle folliculaire lymfomen bezit deze translocatie. Dit zijn met name de klassieke folliculaire lymfomen met een overmaat aan centrocyten, de zogenoemde graad 1 en 2 lymfomen (graad 1 wordt gedefinieerd door minder dan 50 blasten per 1,6 mm2, graad 2 door meer dan 50 maar minder dan 150 blasten per 1,6 mm2, graad 3a door meer dan 150 per 1,6 mm2 en graad 3b door kiemcentra die bevolkt worden door vrijwel uitsluitend blasten, zie figuur 29.3A). Folliculaire lymfomen graad 3b bezitten slechts in een derde van de gevallen deze translocatie t(14;18). In een ander derde deel is er een translocatie aanwezig die het BCL6-gen op chromosoom 3q27 activeert, en in de overige gevallen is tot nu toe geen tumorspecifieke genetische afwijking gevonden. Deze lymfomen zijn vaak bcl2-eiwit- en CD10- negatief. De meerderheid van deze graad 3b lymfomen heeft in een deel van het biopt een diffuse partij van diffuus grootcellig B-cellymfoom en wordt daarom als DLBCL behandeld. Gezien deze verschillen in morfologie, fenotype, moleculaire genetica en kliniek, en het feit dat de eerdere histologische gradering niet reproduceerbaar was, zullen in de update van de WHO-classificatie (die uitkomt in 2008) slechts twee graden onderscheiden worden: laaggradig en hooggradig folliculair NHL, de laatste met follikels die velden (sheets) van blasten bevatten.

Folliculaire lymfomen presenteren zich meestal met lymfadenopathie. In een klein deel van de patiënten is er presentatie in de dunne darm (met name duodenum en jejunum), de huid of in andere organen. De lymfomen van de darm hebben alle eigenschappen van een normaal folliculair lymfoom en hebben een zeer indolent gedrag. De lymfomen in de huid bezitten vrijwel nooit een t(14;18) en zijn bcl2 eiwit negatief. Bij kinderen is er een bijzondere en zeldzame presentatie in onder andere de testis beschreven. Net als de primaire huidlymfomen (de primaire cutane follikelcentrumlymfomen; PCFCL) zijn deze vaak gelokaliseerd en hebben zij een uitstekende prognose.

Ongeveer 20-30% van alle graad 1 en 2 progredieert naar een meer agressief lymfoom. Dit is meestal een diffuus grootcellig B-cellymfoom, maar soms ook een burkitt-type lymfoom. In de progressie naar DLBCL kunnen zowel MYC, p53 als diverse andere genen een rol spelen. In het geval van progressie naar een burkitt-type lymfoom is er meestal naast de t(14;18) een tweede translocatie opgetreden, heel vaak een t(8;14)(q24;q32) of variant waarbij MYC geactiveerd wordt. Deze vorm van progressie is geassocieerd met een uiterst slechte prognose.

 

3.2 Stagering

Van groot belang is het uitvoeren van adequaat stageringsonderzoek nadat de diagnose is gesteld. Ingrediënten zijn anamnese (B-symptomen: nachtzweten, gewichtsverlies van 10% of meer in de afgelopen zes maanden en onverklaarde koorts), lichamelijk onderzoek waarbij de afmetingen van vergrote lymfeklieren worden genoteerd (grootste versus kleinste diameter in cm’s), eventueel hepatosplenomegalie (notatie in cm onder de ribbenboog in de medioclaviculairlijn), beschrijving van extranodale lokalisaties in plaats en afmeting, inspectie van de ring van Waldeyer met biopsieën in afwijkend gebied, CT-scans van hals, thorax, abdomen en bekken, een beenmergbiopsie, inclusief immunohistochemie en routinebloedonderzoek (hematologie, chemie, inclusief bèta-2-microglobuline, serum-LDH en serumimmuno-elektroforese om – zo mogelijk – een paraproteïne aan te tonen).

 

 

Bij twijfel over lokalisaties extranodaal kunnen extra biopten overwogen worden, of dient aanvullend onderzoek te worden verricht (bij verdenking op lokalisatie in het centraal zenuwstelsel: beeldvorming van de hersenen, lumbaalpunctie; skeletfoto’s bij botlokalisaties, enzovoort). In het geval van anemie, granulocytopenie en/ of trombocytopenie dient men zich te realiseren dat deze, naast door beenmerginfiltratie met NHL of door hypersplenisme bij splenomegalie, kunnen worden veroorzaakt door auto-immuunfenomenen vanuit het gederailleerde immuunapparaat.

 

  


 

Bij de lymfoomstagering dienen de afmetingen (mm × mm) van alle pathologische laesies nauwkeurig te worden vastgelegd om de respons op therapie accuraat te kunnen evalueren.

 


 

De laatste jaren wordt in toenemende mate ervaring opgedaan met 18FDG-PET of PET in combinatie met CT-scans (PET-CT) ter stagering van NHL. Op dit moment wordt dit nog niet routinematig aanbevolen bij de stagering (en responsevaluatie) van het folliculair NHL buiten studieverband. PET-scans kunnen in residuale vergrootte lymfeklieren differentiëren tussen aan- of afwezigheid van vitaal lymfoomweefsel. Sinds 1971 worden de stadia zoals vastgesteld in de workshop in Ann Arbor aangehouden, zoals weergegeven in tabel 29.2.

 

Om de reactie op de behandeling vast te leggen, dient een complete restagering uitgevoerd te worden waarbij bovengenoemde methoden worden gebruikt. In tabel 29.3 zijn de wereldwijd toegepaste respons- criteria weergegeven. Dit maakt het mogelijk resultaten van klinische onderzoeken welke in verschillende delen van de wereld worden uitgevoerd rechtstreeks met elkaar te vergelijken.

 


 

Het uniform toepassen van de internationaal geaccepteerde responscriteria biedt de enige mogelijkheid resultaten van klinische onderzoeken wereldwijd direct te vergelijken.

 


 

3.3 Prognose

In 2004 deed de Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) haar intrede, gebaseerd op klinische kenmerken ten tijde van diagnose verzameld van meer dan 4000 patiënten met folliculair NHL, welke – in internationale klinische onderzoeken – minstens vijf jaar waren gevolgd. Dit leverde vijf ongunstige prognostische factoren op: ouder dan 60 jaar, Ann Arbor stadium III of IV, anemie, meer dan vier aangedane lymfeklierstations en verhoogd serum-LDH-gehalte. Drie risicogroepen worden onderscheiden: laag risico (0-1 factor, 36% van de patiënten), intermediair risico (2 factoren, 37% van de patiënten) en hoog risico (3 of meer ongunstige factoren, 27% van de patiënten). De vijfjaarsoverleving bedraagt respectievelijk 91%, 78% en 53%.

 

 

Naast de FLIPI-index, gebaseerd op klinische kenmerken gerelateerd aan het lymfoom, zijn thans prognostische indices in ontwikkeling, direct gerelateerd aan de (moleculaire) eigenschappen van de lymfoomcellen zelf of de omringende cellen. Zo werden recent twee verschillende subtypen onderscheiden op basis van genexpressieprofielen gemeten aan RNA direct afkomstig van folliculair-NHL-biopten: de zogeheten immuunrespons-1-signatuur met gunstige prognose en de immuunrespons-2-signatuur met    

ongunstige perspectieven. De eerste betreft genen welke coderen voor T-celkenmerken, de tweede voor macrofagen en dendritische cellen. Celsorteerexperimenten toonden aan dat de niet-maligne cellen, welke de lymfoomcellen omringen, de meest belangrijke rol spelen bij het bepalen van de prognose en niet de lymfoomcellen zelf! Dit wijst op een essentiële interactie tussen het immuunsysteem van de patiënt en de folliculaire NHL-cellen.

 

3.4 Behandeling folliculair NHL, graad 1, 2 en 3a

Histologie graad 3b folliculair NHL (figuur 29.3A) wordt behandeld als diffuus grootcellig B-cel NHL (zie verder). Hieronder wordt de behandeling van graad 1, 2 en 3a besproken.

 

Stadium I en niet-bulky stadium II

Zoals eerder vermeld presenteert slechts 10% van de patiënten zich met gelokaliseerde ziekte. De behandeling van keuze is involved field-radiotherapie (36 Gy gefractioneerd). Hiermee wordt bij 50% van de patiënten langdurige ziektevrije overleving bereikt. Tien jaar na de behandeling treden in het algemeen geen recidieven meer op. Het toevoegen van chemotherapie heeft deze resultaten niet verbeterd. Als patiënten een recidief krijgen is dit meestal gelokaliseerd op locaties welke bij diagnose niet aangedaan bleken te zijn en dus niet zijn bestraald. Meest waarschijnlijk ontstaan deze recidieven uit microscopische ziekte, welke ten tijde van de stagering met de huidige stageringsprocedures niet te detecteren was. In de regel worden lokale recidieven met radiotherapie behandeld, uitgebreide recidieven met systemische chemotherapie (zie verder).

 

Stadium III en IV 

De waarheid gebiedt te melden dat er tot voor kort geen reële vooruitgang werd geboekt bij de behandeling van patiënten met gedissemineerd folliculair NHL. De afgelopen veertig jaar kon het natuurlijk biologische gedrag nauwelijks therapeutisch worden beïnvloed. Dit wordt duidelijk geïllustreerd in figuur 29.5. De verschillende behandelingsmodaliteiten bij patiënten met folliculair NHL zijn samengevat in tabel 29.4.

 

 

 

Wait-and-see 

Gewoonlijk wordt tot op heden een afwachtende houding aangenomen nadat de diagnose is gesteld (‘wait- and-see’ benadering) totdat behandeling is geïndiceerd. Deze indicaties zijn: kosmetische of mechanische  

bezwaren door vergrote klieren, bedreigde functie van vitale organen (dreigende afsluiting van galwegen, ureteren, oesophagus of luchtwegen), dreigende pancytopenie ten gevolge van beenmerginfiltratie met NHL, hinderlijke B-symptomen, snelle groei van de lymfomen, enzovoort). Dit beleid wordt ondersteund door resultaten van gerandomiseerde onderzoeken waarbij deze wait-and-see benadering werd vergeleken met het direct na diagnose starten van chemotherapie. Er bleken onder andere in een Britse studie geen verschillen te zijn wat betreft de totale overleving tussen beide strategieën (figuur 29.6).

 

Chemotherapie

Wereldwijd zijn vele chemotherapieschema’s in gebruik, variërend van monochemotherapie met chloorambucil tot combinatiechemotherapieschema’s zoals CVP (cyclofosfamide, vincristine, prednison), CHOP (cyclofosfamide, adriamycine, vincristine, prednison) en diverse combinaties met het purineanalogon fludarabine. Hoewel met deze behandelingen significante remissiepercentages werden bereikt, van 50% met milde chemotherapie tot 80% met de agressievere combinaties, en de ziektevrije overleving in sommige onderzoeken langer was met agressieve chemotherapie, werd geen enkel schema superieur bevonden wat betreft het verlengen van de totale overleving. Wel gaan de agressievere combinatietherapieschema’s gepaard met meer toxiciteit. De vraag welke chemotherapie optimaal is in de eerstelijnsbehandeling is nog altijd niet beantwoord.   

 

 

Autologe stamceltransplantatie

Mergablatieve hogedosis-chemotherapie of chemo-radiotherapie gevolgd door reïnfusie van autologe perifere bloedstamcellen kunnen tot verlenging van de ziektevrije overleving leiden bij een geselecteerde groep jongere patiënten. De overlevingscurves tonen echter geen plateau, met andere woorden: er is sprake van een patroon van continue recidieven en er zijn geen aanwijzingen dat deze toxische benadering genezing biedt.

 

Immunotherapie

De grootste vooruitgang bij de behandeling van patiënten met folliculair NHL wordt de laatste jaren geboekt in het domein van de immunotherapie, zoals hieronder samengevat.

 

Interferon

In de jaren tachtig werden hoopgevende resultaten gepubliceerd over interferonbehandeling. In combinatie met agressieve chemotherapie bleken zowel de ziektevrije als de totale overleving significant verlengd te kunnen worden. Voorwaarde bleek wel dat er een forse dosis interferon moest worden toegediend met de nodige bijverschijnselen. Dit heeft ertoe geleid dat interferon ten gevolge van aarzeling van patiënt en arts nooit als routinebehandeling is geaccepteerd.

 

Allogene stamceltransplantatie

De enige curatieve behandeloptie voor folliculair NHL is allogene stamceltransplantatie. Zowel na mergablatieve als lagedosisconditionering gevolgd door allogene stamceltransplantatie van een HLA-identieke verwante of onverwante donor wordt een genezingspercentage van 50% bereikt. Het principe van de behandeling berust op het zogenoemde graft-versus-lymfoomeffect dat door de allogene donorlymfocyten, welke zich in het stamceltransplantaat bevinden, wordt veroorzaakt. De behandelingsgerelateerde mortaliteit ten gevolge van de zogenoemde omgekeerde afstotingsreactie (graft- versus-hostziekte) en ernstige infecties ten gevolge van langdurige immunosuppressie bedraagt circa 20%. Daarnaast blijft de kans op recidief na transplantatie bestaan. Deze intensieve behandelingsmodaliteit is slechts voor een kleine, geselecteerde groep van jongere patiënten met een geschikte donor toegankelijk.

 

Monoklonale antilichamen: rituximab

De doorbraak in de behandeling van NHL, inclusief folliculair NHL, vond tien jaar geleden plaats met de introductie van het eerste effectieve mens-muis chimere anti-CD20 monoklonale antilichaam rituximab. In met chemotherapie voorbehandelde patiënten met folliculair NHL werd een responsepercentage van 50% verkregen met een mediane duur tot progressie van twaalf maanden. De bijwerkingen zijn in het algemeen minimaal en reversibel. Het betreft koude rillingen, koorts, soms dyspneu en tensiedaling, met name tijdens de eerste infusie ten gevolge van het vrijkomen van cytokines. Wanneer bij de eerstelijnsbehandeling rituximab wordt gecombineerd met chemotherapie (CVP) wordt in vergelijking met CVP alleen een significant hoger responsepercentage verkregen (81% versus 57%), deels veroorzaakt door een sterk verhoogd percentage patiënten met complete remissie (41% versus 10%). Dit resulteerde voorts in een sterk verbeterde progressievrije overleving ten gunste van rituximab-CVP (34 maanden) in vergelijking met CVP alleen (15 maanden). Inmiddels blijkt ook de totale overleving significant beter te zijn na behandeling met de rituximabcombinatie. Op basis hiervan wordt wereldwijd rituximab in combinatie met combinatiechemotherapie nu als standaard gezien voor de eerstelijnsbehandeling van patiënten met folliculair NHL, stadium III en IV. 

 


 

De wereldwijde standaardbehandeling van gedissemineerd folliculair lymfoom bestaat uit chemotherapie in combinatie met rituximab.

 


 

Recent kwamen de resultaten beschikbaar van diverse prospectieve, gerandomiseerde klinische fase-III- onderzoeken waarbij het concept van rituximab onderhoudsbehandeling in remissie werd geëxploreerd. Patiënten met eerste of tweede recidief of chemotherapierefractair folliculair NHL werden in remissie gebracht met chemotherapie al of niet in combinatie met rituximab, waarna gedurende twee jaar volgens diverse schema’s rituximab onderhoudsbehandeling werd gegeven. Dit werd vergeleken met de patiëntengroep waarin slechts observatie plaatsvond. In alle onderzoeken werd een sterke verlenging van de progressievrije overleving vastgesteld in vergelijking met de observatiegroep (in de EORTC- intergroepstudie: 52 maanden versus 15 maanden; figuur 29.7). Bovendien werd ook op significante wijze de totale overleving gunstig beïnvloed (EORTC: 85% versus 77% driejaarsoverleving; 48% minder kans om op dit tijdstip overleden te zijn aan NHL). In deze situatie is rituximab onderhoudsbehandeling wereldwijd dan ook de gouden standaard geworden. De rol van rituximab onderhoudsbehandeling in eerste remissie en de optimale duur zijn nog onderwerp van studie. 

 


 

De gouden standaard bij de behandeling van recidief folliculair lymfoom is chemotherapie in combinatie met rituximab, bij respons gevolgd door rituximab onderhouds-behandeling gedurende maximaal twee jaar.

 


 

Samenvattend is rituximab niet meer weg te denken bij de behandeling van het folliculair NHL, zowel in de eerstelijnsbehandeling als bij recidief/refractaire patiënten. Zowel de combinatie met chemotherapie als rituximab onderhoudsbehandeling leiden tot hogere responsepercentages en een sterk verbeterde progressievrije en totale overleving.

 

 

Radio-immunotherapie

Meest recent werd radio-immunotherapie geïntroduceerd bij de behandeling van het folliculair NHL, waarbij anti-CD20 antilichamen worden geconjugeerd aan radio-isotopen zoals 131Jodium en 90Yttrium. Zowel in de eerstelijnsbehandeling als bij recidiefpatiënten worden uitstekende remissiepercentages verkregen, welke jaren kunnen aanhouden, met name als deze behandelingsmodaliteit vroeg in de ziekte wordt toegepast. De twee bekendste producten zijn ibritumomab (Europa) en tositumomab (Verenigde Staten). Deze targeted treatment levert hoge doses radioactiviteit af ter plekke van de lymfoomlokalisaties, terwijl stralingsschade aan vitale organen beperkt blijft (hoge therapeutische index). Toch zijn er meer bijwerkingen dan na behandeling met koude antilichamen. Met name bij beenmerginfiltratie zullen de complexen zich binden aan de lymfoomcellen en via collateral damage normale hematopoëse beschadigen met als gevolg passagère granulocytopenie en trombocytopenie. De precieze plaats van deze nieuwe vorm van behandeling wordt thans onderzocht in gerandomiseerde klinische onderzoeken.

 

Vaccinatiestrategieën

Gebruikmakend van NHL-specifieke idiotype vaccins werden vaccinatiestrategieën ontwikkeld in patiënten met folliculair NHL. Preliminaire data lieten zien dat er een verlenging van de progressievrije overleving kan worden verkregen als een patiënt in vivo een immuunrespons maakt tegen het immunoglobuline dat tot expressie wordt gebracht door zijn/haar eigen lymfoomcellen. De resultaten van drie grote klinische fase-III-onderzoeken, waarbij in patiënten met folliculair NHL in remissie wordt gerandomiseerd tussen vaccineren of observeren, zijn op dit moment nog niet bekend. Uiteraard zijn deze onderzoeken van groot belang om te evalueren of er in de toekomst een rol is voor vaccinatiebehandeling.

 

 

3.5 Recidiefbehandeling folliculair NHL

Gezien de lange mediane overleving (acht tot tien jaar) zal het ziektebeloop bij de meeste patiënten een golfpatroon vertonen, dat wil zeggen remissies afgewisseld door recidieven. In principe dient bij elk recidief restageringsonderzoek plaats te vinden. Vele patiënten komen vervolgens met de hierboven besproken behandelingsmodaliteiten in aanraking. Zeker bij jongere patiënten zal in tweede of derde remissie de optie op een allogene stamceltransplantatie geëvalueerd dienen te worden, aangezien dit – op dit moment – de enige kans op curatie biedt.

 

3.6 Transformatie naar een hogere maligniteitsgraad

Vanaf het moment van diagnose loopt iedere patiënt de kans op histologische transformatie naar een lymfoom van hogere maligniteitsgraad, meestal van het type diffuus grootcellig B-cellymfoom. De kans op histologische transformatie vijf jaar na diagnose bedraagt 20% en tien jaar na diagnose 30%. Vooral bij patiënten die nooit een complete remissie bereiken of zich presenteren met een verhoogd gehalte aan serum bèta-2-microglobuline, is deze kans het grootst. Wanneer een patiënt met een folliculair NHL B-symptomen ontwikkelt, de pathologische lymfomen snel groeien en er een verhoogd gehalte serum- LDH wordt gemeten dient de hematoloog bedacht te zijn op histologische transformatie. In dat geval dient dit – zo mogelijk – te worden bevestigd door middel van een lymfeklierbiopsie. De behandeling, zeker bij oudere patiënten, is moeizaam. Rituximab in combinatie met CHOP levert slechts een mediane overleving op van zeven maanden. Bij jongere patiënten kan worden getracht in remissie een autologe stamceltransplantatie uit te voeren, voorafgegaan door hoge doses chemotherapie, gevolgd door een allogene stamceltransplantatie om de overgebleven laaggradige component door middel van het graft- versus-lymfoomprincipe uit te roeien.  

 


naar boven

7. Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)

 

Op basis van frequentie van voorkomen en specifieke aspecten bij diagnostiek en behandeling zullen in de navolgende paragrafen achtereenvolgens de volgende typen agressieve maligne lymfomen worden besproken: grootcellig B-cellymfoom, burkittlymfoom, lymfoblastair lymfoom, perifeer T-cellymfoom, anaplastisch grootcellig lymfoom, het mediastinale lymfoom en de maligne lymfomen die kunnen optreden bij patiënten met immunodeficiënties. Daarnaast zal het primair grootcellige cerebraal lymfoom worden besproken.

 

7.1 Pathologie

Het diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL) maakt ongeveer 40% van alle NHL uit. In feite is het DLBCL een verzameling van verschillende klinisch pathologische varianten, waarbij de meest specifieke varianten zoals het primaire mediastinale grootcellige B-cellymfoom en het intravasculaire grootcellige B-cellymfoom in de WHO apart gezet zijn en de rest in de categorie DLBCL unspecified werd geconcentreerd. In de WHO-classificatie van 2008 zullen de volgende specifieke varianten als volgt benoemd worden (zie ook tabel 29.1):

 

  • primair mediastinaal grootcellig B-cellymfoom;
  • primair diffuus grootcellig B-cellymfoom van het CZS;
  • primair cutaan grootcellig B-cellymfoom, beentype (‘leg type’);
  • intravasculair grootcellig B-cellymfoom;
  • ALK-positief grootcellig B-cellymfoom;
  • DLBCL unspecified/NOS

 

 Het bovenstaande maakt duidelijk dat in het DLBCL allerlei verschillen in morfologie, immunofenotype, genexpressiepatroon, cytogenetica, moleculaire genetica, en verschillen in klinische presentatie, vooral in orgaan van presentatie en disseminatie, gevonden kunnen worden. Het belang voor de patholoog en internist-hematoloog is dat terwijl de bulk van deze lymfomen gemakkelijk te diagnosticeren is, de extremen wel degelijk grote diagnostische problemen kunnen opleveren. Aan de ene kant van het spectrum bestaat de T-cel/histiocytenrijke (TC/HR LBCL) variant met als differentiaaldiagnose lymfocyten predominante variant van hodgkinlymfoom (met name als het kleine biopten betreft waarin de architectuur niet goed te beoordelen is), aan de andere kant van het spectrum bevindt zich het DLBCL met een extreem hoge proliferatie-index en sterrenhemelaspect dat een burkittlymfoom nabootst.

 

  • Voor een korte beschrijving van het primair mediastinaal grootcellig B-cellymfoom, zie paragraaf 8.
  • Voor een korte beschrijving van het primair diffuus grootcellig B-cellymfoom van het CZS, zie paragraaf 9.

 

Primair cutaan grootcellig B-cellymfoom, beentype (leg type)

Dit is een primair cutaan lymfoom dat zich voornamelijk presenteert op de (onder)benen van oudere patiënten, vaak vrouwen. De tumor bevat voornamelijk blasten (centro- of immunoblasten) met een ABC- type expressiepatroon (CD10–, bcl6+, MUM1+) terwijl het bcl2-eiwit sterk tot expressie komt door een vaak voorkomende amplificatie van chromosoom 18q21. Dit primaire huidlymfoom moet onderscheiden worden van het primaire cutane follikelcentrumlymfoom (PCFCL) dat zich vaker op de romp of het behaarde hoofd bevindt. In minderheid heeft dit een folliculaire groeiwijze, maar het toont altijd een mengeling van meer gekliefde centrocyten en blasten, is vaker CD10- en bcl6-positief en vrijwel steeds bcl2-negatief. Het primair cutaan grootcellig B-cellymfoom, beentype (leg type) heeft een prognose die niet afwijkt van het systemische ABC-type DLBCL (zie verder), en wordt gekenmerkt door frequente huid en later ook systemische recidieven.

 

Primair intravasculair grootcellig B-cellymfoom

Deze zeldzame variant toont tumorcellen die vrijwel uitsluitend in het lumen van bloedvaten gelegen zijn (zie figuur 29.3D). De oorzaak hiervan is onduidelijk, en wordt gezocht in de aanwezigheid of juist afwezigheid van specifieke adhesiemoleculen op de tumorcellen en hun liganden op het endotheel van desbetreffend orgaan. Deze lymfomen komen vooral in de huid (diepe dermis en subcutis) en hersenen voor. Vanwege de lokalisatie en het ontbreken van een massa-effect, is de klinische diagnose nogal eens een vasculitis of encefalitis. Indien uitsluitend in de huid gelokaliseerd is de prognose goed.

 

ALK-positief grootcellig B-cellymfoom

Dit is een uiterst zeldzaam lymfoom met meestal nodale presentatie. Belangrijk is dat de tumorcellen immunoblastair/plasmablastair zijn en meestal negatief zijn voor CD19, CD20, CD22 en CD79a, maar positief voor CD138 en cytoplasmatische immunoglobulines. Er is nogal eens aberrante expressie van T-celmarkers CD4 en CD57. Er is cytoplasmatische ALK-expressie door de translocatie t(2;17)(p23;q23) met clathrine als fusiepartner van ALK. CD30-expressie ontbreekt (zie figuur 29.8A).

 

DLBCL-NOS

Het diffuus grootcellig B-cellymfoom unspecified/not otherwise specified (NOS) is verreweg de grootste groep, gekenmerkt door een grote diversiteit aan klinische presentaties (nodaal en extranodaal) en morfologische varianten. Bijzondere extranodale presentaties zijn onder andere de maag, testis en botten. In de oudere literatuur werden de volgende morfologische varianten gevonden: monomorf of polymorf centroblastair, immunoblastair en T-cel/histiocytenrijk. In de centroblastaire vorm konden weer aparte varianten gezien worden zoals het multilobated lymfoom (typisch in het primaire botlymfoom).

 


 

Het diffuus grootcellig B-cellymfoom is verreweg het meest voorkomende type NHL, maar vormt eigenlijk niet één klinisch-pathologische entiteit.

 


 

Belangrijk is om onderscheid te maken tussen de novo DLBCL zonder voorgeschiedenis en secundaire DLBCL die ontstaan door progressie uit een preëxistent indolent lymfoom. Met name het folliculaire lymfoom transformeert in 20-30% van de gevallen, meestal in een DLBCL (zie figuur 29.3A). Dit onderscheid tussen een de novo en secundair DLBCL is essentieel bij de beoordeling van beenmerg- aantasting en follow-upbiopten. Zelfs bij de novo DLBCL is er in ongeveer de helft van alle gevallen met een beenmerglokalisatie sprake van een ‘discordante’ morfologie, waarbij in het biopt uit de tumor een DLBCL maar in het beenmerg een meer indolent type lymfoom wordt gezien. In deze gevallen is er waarschijnlijk sprake geweest van een subklinisch indolent lymfoom dat zich klinisch al direct presenteert met progressie naar een DLBCL. Sommige onderzoeken suggereren dat patiënten met een dergelijk discordant lymfoom na een complete remissie van het DLBCL nogal eens recidiveren met het oorspronkelijke indolente lymfoom en niet met het DLBCL.

Fenotypisch worden momenteel twee hoofdgroepen van DLBCL onderscheiden: allereerst bestaat het germinal center B-cel (GCB) type met expressie van bcl6 en vaak ook CD10 en expressie van MUM1/ IRF4 en FOXp1 in minder dan 30% van de tumorcellen. Daartegenover staat het geactiveerde B-cel (ABC) fenotype (gebaseerd op het genexpressiepatroon van in vitro geactiveerde B-cellen), waarbij de tumorcellen altijd negatief zijn voor CD10 en meestal sterk positief voor MUM1/IRF4. Met behulp van genexpressieprofilering op RNA-niveau (RNA microarrays) is dit onderscheid redelijk goed te maken, met behulp van immunohistochemie en bovengenoemde markers is het onderscheid echter (nog) onvoldoende solide te maken. Een deel (10-20%) van de DLBCL brengt CD5 tot expressie zonder dat er sprake is van progressie uit een mantelcellymfoom of B-CLL. Dit zou met een slechte prognose geassocieerd zijn. Het karyotype van DLBCL is meestal erg complex, met multipele translocaties en andere structurele en numerieke chromosomale afwijkingen. Drie chromosomale translocaties komen vaak voor: de t(3;v)(q27;v) translocatie waarbij het BCL6-gen op 3q27 betrokken is en als partner naast de immunoglobuline loci talrijke andere genen kan hebben. Het BCL6-gen wordt door al deze translocaties geactiveerd. Bcl6 is een uiterst belangrijk eiwit in het ontstaan en onderhoud van normale kiemcentra. Dergelijke translocaties komen in 35-40% van alle DLBCL voor. BCL6 kan echter ook op andere manieren geactiveerd worden, bijvoorbeeld door puntmutaties in regulerende sequenties direct vóór het gen. Ondanks de belangrijke functie is er geen prognostische betekenis van BCL6-translocaties of mutaties aangetoond.

De tweede translocatie is de t(14;18)(q32;q21) met betrokkenheid van het BCL2-gen. Dit is een translocatie die ook in de meerderheid van het folliculaire lymfoom voorkomt (zie paragraaf 3.1). Deze translocatie wordt gezien bij 15-20% van alle DLBCL, en bij voorkeur in nodale vormen. Het BCL2-gen kan overigens ook geactiveerd worden door amplificatie zoals aangetoond in het primair cutaan grootcellig B-cellymfoom, beentype (zie hierboven). Er is geen prognostische betekenis voor de translocatie, maar wel voor bcl2-eiwit expressie aangetoond, wat waarschijnlijk samenhangt met de functie van bcl2 als anti-apoptotisch eiwit. 

 

  

De vraag is echter wel of deze prognostische betekenis met de huidige standaardtherapie van R-CHOP standhoudt.

De derde translocatie is een t(8;v)(q24;v), soms de t(8;14)(q24;q32) zoals in het burkittlymfoom gezien wordt. Hierbij is het MYC-oncogen betrokken. DLBCL met een breuk ter plaatse van 8q24/MYC hebben waarschijnlijk een slechtere prognose, met name slechter dan die van burkittlymfoom en moeten dus niet verward worden met burkittlymfomen (zie paragraaf 11).

Naast deze vormen van DLBCL worden in de WHO-classificatie nog een aantal andere vormen genoemd zoals het primair effusielymfoom en de lymfomatoïde granulomatose. Dit zijn uiterst zeldzame lymfomen die EBV positief zijn. In de nieuwe WHO-classificatie zullen daaraan de zogenoemde EBV-positieve seniele lymfoproliferatieve aandoeningen worden toegevoegd, (een scala aan tumoren met een spectrum van op Hodgkin gelijkend tot aan DLBCL). Ook dit zijn EBV-positieve lymfomen die bij oudere patiënten zonder bekende immunodeficiëntie optreden. Het primair effusielymfoom treedt vrijwel uitsluitend op in de context van aids en hierbij zijn zelfs twee herpesvirussen, EBV en HHV8, betrokken. Deze lymfomen presenteren zich met pleura, pericardeffusie of ascites. Ook meer solide varianten komen voor. Belangrijk is dat de tumorcellen immunoblastair/plasmablastair zijn en meestal negatief zijn voor de normale B-celmarkers, maar positief voor de plasmacelmarkers CD138 en cytoplasmatische immunoglobulines. Lymfomatoïde granulomatose is een EBV positief lymfoom dat sterke aantasting van vaatwanden (angiocentriciteit) toont en derhalve met ischemische weefselnecrose gepaard gaat. In de longen leidt dit tot vrij karakteristieke holtes. Ook de hersenen, nieren, lever en huid kunnen betrokken zijn. Histologisch worden drie graden beschreven waarbij graad 1 en 2 spontane regressie kunnen tonen, maar graad 3 agressieve therapie behoeft.

 

7.2 Klinische presentatie

Veertig procent van alle patiënten met een non-hodgkinlymfoom heeft een diffuus grootcellig B-cel non-hodgkinlymfoom. Meestal presenteren ze zich met een of meerdere vergrote lymfeklieren maar ook extranodale lokalisaties komen voor. De symptomatologie hangt voor een groot deel samen met de lokalisatie van de afwijking. Daarnaast kunnen patiënten zich ook presenteren met B-symptomen (gewichtsverlies, nachtzweten en koorts). Deze klachten worden veelal veroorzaakt door cytokines die vrij- komen uit de tumor en hebben frequent een relatie met de agressiviteit van de ziekte.

De mediane leeftijd van patiënten met een grootcellig B-cel-NHL ligt op het moment van diagnose boven de 60 jaar.

 

7.3 Stagering en prognostische factoren

Naast een adequate histologische diagnose is het gangbaar om de uitbreiding van de ziekte bij presentatie goed in kaart te brengen (zie voor stageringsonderzoek paragraaf 3.2). Naast anamnese en lichamelijk onderzoek is aanvullend röntgenologisch onderzoek bestaande uit CT-scans en een beenmergbiopt deel van de routinestagering. Op basis van de bevindingen worden de patiënten ook hier gestageerd volgens het ann-arborstadiëringssysteem in I tot IV (tabel 29.2.). Afhankelijk van de aanwezigheid van B-symptomen wordt het dan bijvoorbeeld stadium IVA of IVB. Soms kan bij het beenmergonderzoek een kleincellig non- hodgkinlymfoom gevonden worden hetgeen zou kunnen suggereren dat het hier een transformatie betreft van een grootcellig lymfoom uit een kleincellig voorstadium (zie hierboven: discordante morfologie). Aanvullend onderzoek waarbij met name het LDH (lactaatdehydrogenase), creatinine en virusserologisch onderzoek (inclusief hiv) centraal staat geeft aanvullende informatie. Afhankelijk van de lokalisatie (met name bij maaglokalisaties of bij lokalisaties tegen de schedelbasis of in de hogere luchtwegen) kan kno- onderzoek aangewezen zijn.

Bij diverse klinische onderzoeken is nu gebleken dat op basis van stagering en aanvullend onderzoek factoren kunnen worden herkend die een sterke prognostische waarde hebben. Deze internationale prognostische index (IPI) bestaat uit leeftijd, LDH, performance status, stadium en het aantal extranodale lokalisaties (zie tabel 29.6). Op basis van deze factoren kunnen patiënten ingedeeld worden in patiënten met een laagrisicolymfoom (te verwachten vijfjaarsoverleving van 73%), laag-intermediair risico (te verwachten overleving na vijf jaar 51%), hoog-intermediair risico (vijfjaarsoverleving 43%) en een hoogrisicogroep met een vijfjaarsoverleving van 26% (zie figuur 29.9).

Het is interessant te vermelden dat de IPI uit het tijdperk stamt dat antilichaambehandeling met rituximab (zie verder) nog niet werd toegepast. Sinds de introductie van deze zeer effectieve behandelingsmodaliteit lijkt het erop dat de IPI veranderd is en recent werden de eerste resultaten van een gereviseerde index gepresenteerd. Er zouden drie prognostische subgroepen overblijven: patiënten met een zeer goede, goede en slechte prognose met een totale vierjaarsoverleving van respectievelijk 94%, 79% en 55%. Dit wordt echter weerlegd door recente analyses.

 

7.4 Behandeling

Patiënten met een grootcellig non-hodgkinlymfoom presenteren zich vrijwel altijd met een gedissemineerde ziekte. Radiotherapie is zelden of nooit een optie om als enige therapie te worden toegepast. Nagenoeg alle patiënten met een grootcellig B-cel non-hodgkinlymfoom komen daarom dus in aanmerking voor systemische therapie. Dankzij gerandomiseerd onderzoek is gebleken dat chemotherapie volgens het CHOP-schema (cyclofosfamide, adriamycine, vincristine, prednison) de standaardkeuze is. Omdat alle B-cel non-hodgkinlymfomen CD20 tot expressie brengen zijn antistoffen tegen CD20 (rituximab) standaard onderdeel geworden van alle behandelingsschema’s bij het grootcellig non- hodgkinlymfoom (R-CHOP) (rituximab 375 mg/m2, cyclofosfamide 750 mg/m2, doxorubicine 50 mg/m2, vincristine 1,4 mg/m2 en prednison 100 mg/dag gedurende vijf dagen; zie figuren 29.10 en 29.11).

 


 

Rituximab-CHOP à 3 weken is de standaardbehandeling bij het diffuus grootcellig B-cellymfoom.

 


 

In toenemende mate vinden er verfijningen plaats van het CHOP-schema op basis van de IPI-score van de patiënt. Momenteel wordt er geanalyseerd of intensievere variaties (bijvoorbeeld CHOP à twee in plaats van drie weken, of met een dubbele dosisintensiteit) een toegevoegde waarde hebben.

Patiënten met een laag-intermediair risico of hoger krijgen in toenemende mate intensieve CHOP en rituximabtherapie toegediend. De achterliggende reden hiervoor is dat de overlevingsresultaten met CHOP voor deze patiëntengroepen als onvoldoende worden ingeschat en de verwachting bestaat dat er met intensievere therapie betere resultaten worden geboekt. Momenteel wordt bij deze patiënten, met name als het jongeren betreft, onderzoek gedaan naar de toegevoegde waarde van hoge doses therapie en autologe stamceltransplantatie na rituximab en intensieve CHOP-bevattende chemotherapie.

Aangezien meer dan de helft van de patiënten met een grootcellig non-hodgkinlymfoom boven de 60 jaar is, is er veel aandacht geweest voor klinische onderzoeken bij deze oudere groep. Vanzelfsprekend is het zo dat deze groep niet homogeen is. Een deel zal min of meer ernstige comorbiditeit hebben hetgeen van belang is met het oog op eventuele complicaties van de behandeling. Toenemend komt er echter informatie beschikbaar dat, indien het mogelijk is om de oudere patiënt met een grootcellig non-hodgkinlymfoom goed te behandelen, de resultaten die van jongeren met dezelfde aandoening vrijwel evenaren. Om deze reden is het van het grootste belang deze patiënten goed in kaart te brengen en zoveel als mogelijk is adequaat te behandelen. Bij diverse onderzoeken is gebleken dat er zeer goede resultaten te behalen zijn met R-CHOP à drie weken maar eveneens met een intensiever schema waarbij R-CHOP à twee weken gegeven wordt in combinatie met G-CSF-ondersteuning. Welk van de twee schema’s de voorkeur heeft is momenteel onderwerp van studie. 

 

 

Bij de zeldzame oudere patiënten met een stadium I in combinatie met een uitgebreide comorbiditeit kan overwogen worden om in plaats van chemo(radio)therapie alleen  radiotherapie te geven. In alle andere situaties is drie kuren R-CHOP gevolgd door lokale radiotherapie de standaardbehandeling, met 80% kans op genezing.

Ondanks de grote kans op respons van de huidige eerstelijnstherapieën komen recidieven nog frequent voor. Sedert de resultaten bekend zijn van het Parma-onderzoek is hogedosistherapie en autologe stamceltransplantatie bij patiënten bij een tweede partiële respons of beter de standaardbehandeling (zie figuur 29.12). Gezien de kans op complicaties is deze behandeling veelal voorbehouden aan patiënten onder de 65 à 70 jaar. Uit recent onderzoek is gebleken dat in de tweedelijnstherapie rituximabbevattende chemotherapie (bijvoorbeeld R-DHAP of R-VIM of een combinatie van deze twee) leidt tot hogere responspercentages en goede resultaten na autologe stamceltransplantatie. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat deze patiënten vrijwel geen van allen waren voorbehandeld met rituximab in de eerste lijn. Of deze resultaten dus valide blijven indien iedereen in de eerste lijn behandeld wordt met rituximabbevattende chemotherapie zal in de nabije toekomst moeten blijken. Patiënten die in de tweede lijn geen partiële respons bereiken en daarmee dus refractaire ziekte hebben, hebben een dermate slechte prognose dat curatie vooralsnog onmogelijk is. 

 


 

Het chemosensitieve recidief grootcellig B-cellymfoom dient behandeld te worden met hoge dosis chemotherapie en autologe stamceltransplantatie.

 


 

Gezien de kleine kans op leptomeningeale lokalisaties van een grootcellig lymfoom is intrathecale profylaxe met methotrexaat of ARA-C momenteel geen standaardbehandeling. Deze profylaxe heeft wel een plaats bij patiënten met een primaire lokalisatie van het grootcellig lymfoom in de testis of in het kno-gebied grenzend aan de liquorruimte.

Een adequate bepaling van de respons bij patiënten behandeld voor het grootcellig non-hodgkinlymfoom is van het grootste belang. Sinds jaar en dag is een CT-scan hierbij een belangrijk hulpmiddel. Het is evenwel gebleken dat de CT-scan een tekortkoming kan hebben, met name in die situaties waarin lymfeklieren niet geheel normaliseren qua grootte. De recent geïntroduceerde positronemissietomografie met behulp van radioactief 18fluorodesoxyglucose (FDG-PET) is gebleken een aanvullende waarde te hebben. Achtergrond van deze methodologie is dat radioactief gelabeld glucose een voorkeur heeft om naar die lokalisaties te gaan met een hoog metabolisme (celproliferatie).

 

 

 

 

Om deze reden kan het dus bijdragen aan de diagnostiek (het aantonen van lokalisaties die met behulp van CT-scan of andere diagnostische methoden niet gevonden worden) maar kan het ook een toegevoegde waarde hebben in het kader van de responsbepaling. In combinatie met een CT-scan kan deze methode de behandelaar in staat stellen om een vergrote lymfeklier toe te schrijven aan restant lokalisatie van maligne lymfoom (in dit geval zal de FDG- PET-scan positief zijn) dan wel restant fibrose of sclerose (ingeval de FDG-PET-scan negatief is). Recent zijn gereviseerde responscriteria gepubliceerd door een internationale werkgroep (zie tabel 29.3). Deze werkgroep stelt dat vóór de behandeling van een patiënt met een grootcellig lymfoom een PET-CT-scan aanbevolen is maar op moment van vaststellen van een respons een PET-scan of PET-CT-scan vereist is. De waarde van de PET-scan bij verdere follow-up moet volgens deze groep nog vastgesteld worden. Voor het vaststellen van een complete remissie is het dan volgens deze gereviseerde criteria noodzakelijk dat de (CT-)PET-scan negatief is en een CT-scan een regressie laat zien van de afwijkingen al dan niet tot normale afmetingen. Natuurlijk is het bij het bepalen van de complete remissie van belang dat een eventueel aanwezige beenmerglokalisatie op moment van responsbepaling ook niet meer aantoonbaar is.

 


 

Een PET-scan na afloop van de eerstelijnsbehandeling van diffuus grootcellig B-cellymfoom heeft een belangrijke prognostische waarde.

 


 

Soms kan het grootcellig B-cellymfoom zich zeer anaplastisch presenteren. De differentiaaldiagnose met een anaplastisch grootcellig lymfoom dringt zich dan op. De diagnose anaplastisch grootcellig lymfoom is echter voorbehouden aan lymfomen met een T-celtype. 

 


naar boven