sluit venster

Log in

Gebruikersnaam Wachtwoord Gebruikersnaam en/of wachtwoord vergeten? Gebruikersnaam en wachtwoord aanvragen

Zoek in de HOVON website

De medische informatie op deze pagina is afkomstig uit het Handboek Hematologie, uitgegeven door De Tijdstroom uitgeverij.

© De Tijdstroom uitgeverij, 2008

Supportive Care

 

Uit het Handboek Hematologie, hoofdstuk 38: Behandeling van infecties bij de immuungecompromitteerde gastheer:

 

2.1 Karakteristieken van de onderliggende ziekte

5. Empirische antibiotische therapie

 


naar boven

2.1 Karakteristieken van de onderliggende ziekte

 

Chemotherapiegeïnduceerde neutropenie

De meeste patienten die een standaardtherapie ondergaan voor de behandeling van een myeloom, lymfoom of solide tumor, ontwikkelen een milde, meestal kortdurende neutropenie (vaak minder dan zeven dagen) en kunnen beschouwd worden als een ‘laagrisico’ groep voor de ontwikkeling van infecties. Bacteriën vormen de meest waarschijnlijke microbiële oorzaak in geval van neutropene koorts. Vaak is een orale antibiotische behandeling gedurende vijf tot zeven dagen voldoende. Maar remissie-inductiebehandelingen bij acute leukemie of de voorbereiding op een klassieke myeloablatieve beenmerg- of stamceltransplantatie gaat gewoonlijk gepaard met ernstige, langdurige neutropenie (veelal 14 tot 21 dagen). Deze patiënten moeten als ‘hoogrisicopatiënten’ beschouwd worden. Bovendien wordt een eerste infectieuze episode, nagenoeg altijd bacterieel van origine, niet zelden gevolgd door een tweede, zogenoemde superinfectie of doorbraakinfectie (soms bacterieel, maar veeleer fungaal of viraal). Naast de duur en de ernst van de neutropenie hebben ook andere immuunfactoren een effect op de ernst en het beloop van de infectie: verminderde werking van de granulocyten en monocyten (door onderliggende bloedziekte zoals myelodysplasie; het gebruik van steroïden), T- en B-celdisfunctie (ziekte van Hodgkin; hypogammaglobulinemie bij chronische lymfatische leukemie/myeloom; gebruik van immunosuppressieve middelen; monoklonale antistoffen zoals alemtuzumab of rituximab; gebruik van purineanalogen; of lichaamsbestraling), abnormale cytokineproductie (myelodysplasie, polymorfisme in cytokineproductie), aantasting van het reticulo-endotheliaal systeem (splenectomie; miltdisfunctie), verminderde regeneratieve capaciteit van het beenmerg (myelofibrose; bestraling) en deficiënties van complement.

 


 

Neutropene koorts is een medische urgentie.

 


 

Tot slot, patiënten met een recidief van hun onderliggende bloedziekte of met een aandoening die primair resistent is voor conventionele therapie hebben een aanzienlijk verhoogd bijkomend risico op infecties.

 

Idiopathische neutropenie en neutropenie secundair aan primair beenmergfalen

Neutropenie als gevolg van een primaire beenmerghypoplasie is meestal niet zelflimiterend, maar kan meerdere maanden, zelfs jaren, ongecompliceerd bestaan. In tegenstelling tot de chemotherapiegeïnduceerde gevallen treedt de neutropenie zich hier vaak langzaam in en ontbreekt ook de klassieke chemotherapiegeïnduceerde mucositis. Indien ernstige infecties zich echter voordoen, hebben ze meestal een explosief en snel fataal verloop, ondanks adequate behandeling. Het spectrum van infecties bij chronische idiopathische neutropenie of cyclische neutropenie bestaat vooral uit bovensteluchtwegen huidinfecties, hoewel sporadisch ook fatale infecties (onder andere necrotiserende enterocolitis door Clostridium-species) voorkomen.

 


naar boven

5. Empirische antibiotische therapie

 

Bij neutropene koorts wordt empirisch gestart met antimicrobiële middelen, dat wil zeggen voor de identificatie van de oorzakelijke kiem en vaak zonder bijkomend bewijs van infectie. De rationale hiervoor berust op het feit dat (a) koorts vaak het enige en eerste klinische teken van infectie is en (b) uitstel van behandeling of te laat geïnitieerde behandeling in het geval van een gramnegatieve infectie tot een mortaliteit van minstens 50% tijdens de eerste 48 uren leidt. Al is het nut van empirische antibiotische therapie versus geen antibiotische therapie nooit bewezen via een gerandomiseerde studie, de infectieuze morbiditeit en mortaliteit is meer dan aanzienlijk teruggedrongen sinds de toepassing ervan. De criteria voor het starten van empirische therapie tijdens neutropenie zijn gedefinieerd door de Immunocompromised Host Society (zie tabel 38.1).

 

 

Met welk antibioticum of met welke combinatie van antibiotica kan het beste gestart worden? Al starten de meeste hematologische afdelingen met éénzelfde antibioticum bij alle patiënten, toch zou de keuze van de eerstelijnstherapie mede bepaald moeten worden door een aantal factoren zoals de symptomatologie van de patiënt (bijvoorbeeld tekenen van ernstige mucositis of necrotiserende enterocolitis), de te verwachten bijwerkingen, gegevens over de lokale epidemiologie en lokale resistentiecijfers, en informatie over de kolonisatieflora (indien bekend via surveillancekweken). Regelmatig overleg met de ziekenhuismicrobioloog- bacterioloog, -infectioloog en/of -hygiënist is hierbij van groot belang. In elk geval moet de keuze voorzien in een goede dekking van gramnegatieve kiemen, en met name Pseudomonas spp. inbegrepen. Voorstanders van combinatietherapie halen vaak de volgende argumenten aan: de mogelijkheid van een synergistisch effect, een snel killing effect (niet onbelangrijk bij neutropene patiënten), en – hoewel nooit bewezen – een geringere kans op resistentieontwikkeling. Daartegenover staat dan wel de verhoogde kans op bijwerkingen (vooral oto- en nefrotoxiciteit in geval van combinatie met aminoglycosiden) en een duidelijke toename van de kostprijs. Tijdens de laatste decennia is echter overduidelijk gebleken dat monotherapie een veilig en even effectief alternatief is. De gebruikelijke empirische therapieën staan vermeld in tabel 38.2.

 

 

Moet een brede grampositieve dekking deel uitmaken van de eerstelijnstherapie? Onderzoeken gepubliceerd in het begin van de jaren tachtig waren duidelijk voorstander van de onmiddellijke toevoeging van een glycopeptide, vooral om de doorbraak van potentieel fatale grampositieve superinfecties op te vangen. Later is gebleken dat deze strategie enkel leidt tot een overconsumptie (80%!) van glycopeptiden. Bovendien worden fatale doorbraakinfecties met grampositieven meestal veroorzaakt door microorganismen met eerder geringe gevoeligheid aan deze antibiotica (onder meer Lactobacillus spp., Leukonostoc spp.) of is acuut respiratoir falen (ARDS secundair aan viridans streptokokkeninfecties) de onmiddellijke doodsoorzaak. Rekening houdend met het intrinsiek indolente verloop van de meeste grampositieve infecties en met de wereldwijd toegenomen glycopeptideresistentie, kan men stellen dat uitstel van modificatie van empirische therapie met twee of meer dagen de infectiegerelateerde morbiditeit en/of mortaliteit niet nadelig beïnvloedt. Dit is trouwens aangetoond in meerdere klinische onderzoeken en geconcludeerd uit een recent uitgevoerde meta-analyse.

 

 


 

 

Het empirisch gebruik van glycopeptideantibiotica wordt ontraden.

 


 

Hoe moet of kan de therapie gemodificeerd worden (de postempirische fase)? Aanpassingen van een empirische eerstelijnsbehandeling moeten steunen op klinische en microbiologische bevindingen en houden rekening met de aard van de koortsepisode. We moeten echter toegeven dat deze aanpassingen vaker gebeuren op irrationele, subjectieve en psychologische gronden dan dat zij daadwerkelijk steunen op objectieve criteria. Bij een klinisch gedocumenteerde infectie kan het klinische of radiologische onderzoek belangrijke aanwijzingen geven voor therapiewijziging: bijvoorbeeld toevoeging van metronidazol voor behandeling van anaerobe kiemen kan aangewezen zijn bij een ernstige necrotiserende gingivitis, ileocolitis of perianale infectie; bij interstitiële pneumonitis kan de toevoeging van een macrolide antibioticum, van trimethoprimsulfamethoxazol, of van een antiviraal middel nodig zijn. Bij een microbiologisch gedocumenteerde infectie is speciesidentificatie en gevoeligheidsbepaling bijzonder nuttig om tot therapiewijziging over te gaan. Let wel, isolatie van een pathogeen staat zeker niet altijd gelijk aan isolatie van het infectieuze agens. Zo staat de isolatie van Candida spp. uit een sputummonster of bronchiaal lavagevocht helemaal niet vanzelfsprekend gelijk aan de diagnose van een Candida pneumonie, zelfs niet bij een neutropene patiënt met koorts en longinfiltraten. Bij koorts van onbekende origine (FUO, fever of unknown origin): dat wil zeggen persisterende neutropene koorts (meer dan vijf dagen) zonder de isolatie van een oorzakelijk micro-organisme en zonder andere klinische symptomatologie van infectie suggereert een niet-bacteriële oorzaak (viraal, schimmel, of protozoa), resistentie, de aanwezigheid van een superinfectie, medicatie- of tumorgeïnduceerde koorts (cave lymfoom), een farmacokinetisch/farmacodynamisch probleem (bijvoorbeeld bij abcessen of katheterinfecties) of mucositis als inflammatoir proces. Omdat neutropene patiënten door hun onderdrukte en gedisreguleerde inflammatoire respons weinig of zelfs geen andere klinische tekenen van infectie dan koorts ontwikkelen, moeten deze patiënten dagelijks grondig onderzocht worden – met extra aandacht voor mond-en keelholte, huid en perianale regio – en moet men een lage drempel hanteren voor bijkomend onderzoek, in het bijzonder computertomografie van de longen en sinussen (zie hierna).

 


 

Bij blijvende neutropene koorts: CT-scan van de longen!

 


 

 


naar boven